trova la diagnosi

28 maggio 2004

Dal club del giovedì riceviamo e pubblichiamo

1. R.F., 20 anni, si reca in ambulatorio lamentando astenia, più accentuata al mattino, svogliatezza, e, soprattutto riferendo di episodi della durata di 15-30 minuti, caratterizzati da difficoltà di respiro con fame d’aria e senso di morte imminente, da cardiopalmo e da tachicardia. La ragazza sta seguendo un corso di grafica computerizzata a Milano, il che le comporta di stare lontano da casa durante la settimana, tuttavia riferisce di sopportare bene la situazione poichè particolarmente interessata al corso. Non ha grossi problemi familiari, nè sentimentali. Riferisce inoltre di risvegli notturni frequenti dovuti a incubi. L’esame obiettivo è negativo; richiedo alcuni accertamenti ematochimici generali, pressato anche dalla pz, la quale teme di essere affetta da qualche grave malattia, che risultano nei limiti di norma. Anche una visita cardiologica non documenta anomalie di rilievo. Prescrivo alla pz una benzodiazepina (Lexotan gtt) da assumere al bisogno. Alcuni giorni dopo, a mezzanotte, viene richiesta dalla madre una visita domiciliare urgente, perché “la figlia sta male da morire”. Al mio arrivo la situazione non è poi così drammatica: i parametri vitali sono tutti presenti e la ragazza riferisce di cominciare a sentirsi meglio, ma di avere temuto, poco prima, di morire. A questo punto, formulo la diagnosi di ……………….

2.Per la seconda volta nel giro di 15 giorni vengo chiamato con urgenza presso la Scuola Elementare: G.M., un insegnante di 43 aa, sta di nuovo male. M. è una mia nuova paziente: è venuta in ambulatorio per la prima visita (durata mezz’ora precisa – per fortuna la sala d’attesa era semivuota-) con un plico impressionante di referti laboratoristici e specialistici (Vis. cardiologica, neurologica, esami emato-chimici completi, Holter, ecocardio: tutti nei limiti), perché l’anno precedente aveva avuto dei problemi di salute, fortunatamente risoltisi. E infatti dopo 15 giorni mi ritrovavo ad assisterla in aula perché era quasi svenuta e non riusciva più a riprendersi: la visito, non riscontro niente di anomalo, la invito ad alzarsi rassicurandola e invitandola a recarsi nei giorni seguenti in ambulatorio per un controllo. Non la rivedo più finché non mi giunge la nuova richiesta di visita urgente; al mio arrivo la pz sta già bene (sono trascorsi non più di 3 minuti); mi racconta che mentre stava correggendo i compiti dei ragazzi ha cominciato a sentire la testa sempre più leggera, come “se volasse via”, e ha cominciato ad avere paura di svenire, sentiva il cuore batterle in gola, le mani erano diventate gelide, era terrorizzata all’idea di perdere coscienza, perché sentiva che sarebbe morta. Si è scusata con la sua collega e si è subito sdraiata a terra con i piedi sollevati in attesa del mio arrivo. Il tutto, come l’altra volta, era durato non più di 20-30 minuti. la tranquillizzo nuovamente (l’obiettività è negativa così come la glicemia) e le chiedo se ha dei problemi familiari; stavolta la pz è meno reticente, mi spiega che ha dei problemi con il marito (non mi specifica ulteriormente), che si sente sola e che ha paura di star male e si vergogna di quello che potrebbero pensare le colleghe. Mi confessa che lo scorso anno era stata in cura presso uno psichiatra, ma che poi aveva sospeso di sua iniziativa la terapia perché si sentiva di nuovo bene. La diagnosi mi sembra chiara: …………………………………………………….

3. D.A., donna di 43 aa, da diverso tempo lamenta vertigini e senso di testa “leggera” da lei attribuite ad “artrosi cervicale”, tuttavia negli ultimi tempo riferisce un peggioramento di tale sintomatologia. Gli attacchi si ripetono molto più frequentemente di una volta e soprattutto più intensamente creandole anche imbarazzo nei confronti delle persone circostanti: ad esempio si verificano mentre sta facendo la spesa al supermercato e sono così intensi da costringerla ad uscire per respirare meglio. Richiedo esami base, Rx Rachide cervicale e consulenza neurologica (Dr. Moretti). Gli esami richiesti risultano ovviamente nei limiti di norma, il neurologo pone diagnosi di ……………………………………….

4. Q. L., uomo di 51 aa, lo vedo per l’ennesima volta in ambulatorio; mi sta raccontando che la sera prima aveva avvertito un dolore toracico associato a palpitazioni e pertanto si era recato al Pronto Soccorso (pure per la ennesima volta) nella quasi certezza di avere un infarto (ECG ovviamente normale). Nonostante ciò non è ancora tranquillo e vuole che lo visiti accuratamente per sentirsi rassicurato, poiché dopo essere tornato dal P.S. ha accusato delle palpitazioni particolarmente fastidiose. Mi riferisce inoltre di essere molto agitato (anche se all’apparenza è piuttosto tranquillo e lento nell’eloquio e nei movimenti, ma forse sono gli psicofarmaci di cui è imbottito – è naturalmente anche un “cliente” abituale di Villa Maria Luigia e della Clinica Psichiatrica), di tremare e di sudare freddo. Lo visito, lo rassicuro, se ne va ……… per ritornare l’indomani perché oltre alle palpitazioni ora sono comparse delle fastidiose extrasistoli e pertanto desidera andare dal cardiologo, ……. inoltre un fastidioso meteorismo e qualche dolore addominale sono comparsi nella notte e forse sarà bene anche eseguire un’ecotomografia dell’addome ….. Il pz è affetto da ……………………………

5. F. M, donna di 34 aa, senza particolari problemi di salute; di solito viene in ambulatorio per la ripetizione della ricetta della “pillola”; questa volta deve invece confessarmi un fatto che la angustia parecchio: non riesce a fare la propria firma in pubblico. Il problema ha radici antiche, fin dall’adolescenza e la costringe a mettere in atto vari e contorti meccanismi di evitamento (mandare altri, distrarre l’interlocutore, ecc…). Si tratta di …………………………………..

6. S. L., donna di 50 aa, frequentatrice abituale, ma non assidua (per fortuna, perché logorroica), mi racconta di uno strano fatto accadutole alcuni anni prima. Abitando sulla piazza del paese, quando vedeva delle foglie per terra provava l’irrefrenabile istinto di scendere per raccoglierle e gettarle nel cassonetto dei rifiuti. Ciò si ripeteva diverse volte nella giornata e la pz, pur comprendendo l’inutilità del suo comportamento e percependo come estraneo l’impulso a scendere e raccogliere le foglie non riusciva a controllarlo. Tentava di resistere a quell’impulso che le ordinava di scendere a sistemare le foglie, ma a costo di una tensione e di un disagio crescenti che la facevano stare malissimo e la paralizzavano in qualsiasi attività. L’unico modo per scaricare questa tensione era scendere a raccogliere le foglie. Fu ricoverata in Clinica Psichiatrica e trattata adeguatamente. Era affetta da ……………………………..

7. V.E., 27 aa, ritorna in ambulatorio dopo più di un anno dall’ultima visita; mi riferisce la ricomparsa di astenia, più accentuata al mattino, anedonia, mancanza di iniziativa, scarsa stima di sé, difficoltà nei rapporti con i colleghi di lavoro con i quali non comunica quasi più. Tali disturbi sono cominciati da oltre 15 giorni e lo hanno indotto a ritornare da me. Tre anni prima E. aveva accusato la stessa sintomatologia in occasione di un problema sentimentale ed un trattamento prolungato (oltre 1 anno) con fluoxetina lo aveva condotto ad uno stato di benessere psico-fisico tale da autosospendere la terapia e non farsi più vedere. Dopo 1 anno e mezzo di remissione però, il disturbo di cui è affetto si è ripresentato. E., infatti, soffre di …………………

8. L.E., 36 aa, ricevo la sua richiesta di visita urgente mentre sto mangiando: al telefono, con la voce strozzata dal pianto mi scongiura di raggiungerla al più presto perché non ce la fa più e non risponde delle sue azioni. Dato che 3 anni prima era stata ricoverato in Clinica Psichiatrica a causa di un episodio depressivo maggiore con ideazione suicidiaria, mi precipito a casa sua. In lacrime, mi apre la porta e mi racconta della sua ultima “fregatura” sentimentale (è stata usata e gettata, parole testuali, dal suo ultimo boy-friend), della sua voglia di farla finita, la trattiene solo la responsabilità per la figlia non ancora adolescente, di suo sentirsi una nullità, della sua solitudine (ha perso i genitori alcuni anni fa nel giro di breve tempo l’una dall’altro ed i parenti rimasti la colpevolizzano), del suo bisogno di affetto e di avere una spalla (è una ragazza madre ed è passata attraverso disavventure sentimentali ed economiche, quali il fallimento della sua attività commerciale con debiti per decine di milioni), del suo disagio nello svolgere il nuovo lavoro (ha da poco perso quello precedente, che le piaceva molto, per uno gratificante economicamente, ma dagli orari impossibili con conseguente impossibilità di vedere la figlia). Dopo essere stato travolto da questo turbine cerco di calmarla, le consiglio e prescrivo un adeguato periodo di riposo, somministro 10 mg di diazepam i-m e la consiglio di aumentare il dosaggio di fluoxetina (era in tratt. di mantenimento con Prozac 1 cps/die) suggerendole di contattare lo psichiatra che già l’aveva seguita durante l’episodio precedente. La diagnosi è ……………………………………………………..

9. Entra, per la sua visita settimanale P.G., donna di 51 aa: da tempo non le chiedo più “come va?” perché la risposta è scontata “Male, sempre peggio […e il dì futuro del dì presente più funesto e tetro]”. Mi chiede la ripetizione delle solite ricette (Anafranil, Fluoxeren, Carbolithium, Tavor 2.5, Eutirox – è anche ipotiroidea-) e stancamente recita la solita litania di giornate iniziate stancamente e ancor più stancamente terminate, dell’incapacità di svolgere le attività domestiche, dell’agitazione che la pervade diuturnamente. L’apparenza tuttavia è ben diversa: sguardo perso nel vuoto, ideazione lenta, movimenti ancor più lenti, tono di voce lamentoso, che bene esprime la perenne malinconia che la affligge. Conosce i principali centri psichiatrici della regione, di nessuno è rimasta soddisfatta, sono più di 2 anni che è in questa situazione e non si intravede via di sbocco nonostante i vari tentativi terapeutici esperiti. Si tratta di un …………………………..

10. Estate ’94, 38° all’ombra, la suora della Casa di Carità mi telefona concitata perché teme per la salute di padre G. Questi è un ex-missionario, depresso cronico- non l’ho mai visto sorridere- a causa di traversie con i suoi superiori, che, per gravi motivi disciplinari, è stato espulso dalla casa madre e relegato in quel di Gaiano, in quella piccola corte dei miracoli che seguo. Ebbene, da alcuni giorni padre G. è eccitato, espansivo e si espone al sole diverse ore al giorno, e che sole!, perché è tutto elettrizzato dall’idea di recarsi in missione in Madagascar; siccome là il sole “picchia” sta preparando la sua cute al caldo sole dei Tropici, rischiando un’insolazione. Al mio arrivo noto padre G. seduto sul muretto che circonda la Casa, nella classica posa di chi si sta abbronzando; lo saluto, gli chiedo cosa stia facendo ed allora esplode in un fiume di parole – lui che si era sempre espresso a monosillabi- e mi spiega tutto emozionato che sta per partire verso il Madagascar (a 74 anni suonati!),che si sente benissimo, in forze anche se dorme pochissimo, che è sicuro di convincere i suoi superiori a lasciarlo partire, sarebbe la prima volta che va all’estero, che ha già preparato le valigie, che non ha neppure mangiato per non perdersi neppure un attimo di sole, che mi scriverà sicuramente e che mi ricorderà nelle sue preghiere. Tranquillizzo la suora, che nel frattempo mi ha raggiunto, lo prego di seguirmi un momento, entro nell’ambulatorio, preparo 2 fiale di Serenase e gliele somministro i-m, e prego la suora di proseguire con 1 fiala al di’ per 4-5 giorni e di iniziare a somministrarglielo in gocce a dosi crescenti. Dopo alcuni giorni il pz ha già procrastinato nel tempo il suo viaggio nel Madagascar, il suo comportamento si è quasi normalizzato e la terapia si assesta sulle XX goccex2/die, in attesa del prossimo, immancabile picco depressivo. Per la prima volta avevo osservato di persona un ……………………………………………

11. Viene per il solito controllo della pressione G. T.; gli chiedo del figlio che non vedo da qualche tempo. Il ragazzo, G.A., che adesso ha 23 anni, alcuni anni prima, mentre frequentava le scuole superiori (Istituto Magistrale), aveva avuto dei problemi. Infatti aveva l’abitudine di “toccare” le sue compagne e non riusciva a controllarsi nonostante fosse stato richiamato più volte. Inoltre mal tollerava la disciplina, e si inalberava facilmente se i compagni o, soprattutto, gli insegnanti lo rimproveravano. Richiesta una consulenza psichiatrica venne poi intrapresa una terapia a base di neurolettici (Serenase gtt) e benzodiazepine (Tavor 1 mg cpr) con buoni risultati. Il ragazzo è riuscito a terminare gli studi, però è stato esonerato dal Servizio Militare e non ha ancora un’occupazione stabile. Il padre mi riferisce che cambia spesso lavoro perché non va molto d’accordo con i superiori. Il ragazzo è affetto da ……………………………………………

12. Maria, 44 anni, è una povera donna; la sua vita è un storia triste. Non è stata dotata da Dio di gran mezzi intellettuali. E’, come si dice in termine medico, ipodotata. Si è sposata, ha avuto 3 figli, si è separata, le hanno sottratto i figli. Mi riferiscono che non era in grado di farli vivere in maniera dignitosa; il giudice li ha affidati all’ex-marito e alla cognata con la possibilità da parte sua di vederli quando voleva. E i parenti glielo hanno sempre negato! Vive in un appartamento del Comune, lavora saltuariamente alla Parmalat, la sua casa è quanto di più disordinato si possa immaginare; è seguita regolarmente dal C.I.M. che provvede alle sue necessità sanitarie. Solitamente la Maria è triste, ripetitiva, lo sguardo è quello tipico di chi soffre di malinconia; vaga per il paese tutto il giorno fermandosi ad alcune stazioni fisse (il mio ambulatorio, la parrocchia, l’assistente sociale. All’improvviso la scorsa estate entra nel mio studio sprizzando gioia e vitalità da tutti i pori, affermando di essersi liberata di “quelli del CIM” e di non volerli più vedere perché è guarita e pertanto non prenderà più medicine). Passano alcuni mesi, trascorre il periodo ipomaniacale, l’euforia si trasforma in disforia ed irritabilità; la Maria comincia a preoccupare i vicini di casa: di notte comincia ad urlare, a minacciare, accende fuochi in casa, alza al massimo il volume di radio e TV. Vengo contattato da una amica-vicina di casa, vittima della Maria (ormai tutte le notti passa 2-3 ore a casa sua) e dall’assistente sociale del Distretto. Un mattino finalmente viene da me: me ne accorgo perché sento il frastuono del suo walkman che in sala d’aspetto sta infastidendo gli altri pazienti in attesa. Esco subito, la faccio entrare e la convinco a spegnere la radio e la prego di spiegarmi i motivi di un simile comportamento. Mi riferisce che la notte prima era stata minacciata dalla suocera, che sentiva delle voci nel suo cervello e che per non sentirle alzava il volume della radiolina. Preparo una fiala di Largactil, con un pretesto gliela inoculo e la convinco a farsi ricoverare (evitando un coatto) in ambiente psichiatrico per ……………………………………..

13. T.P., è una ragazza di 16 anni, liceale piuttosto brava a scuola; viene accompagnata dalla madre, generalmente piuttosto loquace, ma simpatica, la quale mi spiega che la figlia da alcune ore accusa un forte dolore in fossa iliaca dx. La visito, l’addome presenta una spiccata resistenza, il McBurney ed il Blumberg sono positivi, e pertanto la invio al P.S. con la diagnosi di sospetta appendicite acuta. La diagnosi viene confermata (la conta leucocitaria era elevata, ma non eccessivamente), tuttavia il chirurgo preferisce “raffreddare” la patologia e rimanda a casa la pz dopo 3 giorni di osservazione e senza operare la ragazza perché l’appendicopatia è regredita. Dopo alcune settimane la ragazza ritorna e la madre mi riferisce che da allora sua figlia non sta più bene: accusa dolori di stomaco ricorrenti, nausea, vomito e ha perso peso. L’obiettività è negativa, tuttavia vista l’insistenza della madre convinta del fatto che la figlia non può non avere niente prescrivo esami base, gastroscopia, eco addome superiore ed eco pelvica. Tutto risulta entro i limiti della norma, cerco di tranquillizzare la madre, la quale invece è convinta che la figlia sia affetta da appendicite cronica. La porta da altri 2 chirurghi i quali negano ogni patologia di loro competenza. “scavando” meglio nell’anamnesi scopro che il vomito è sempre post-prandiale e che per evitarlo spesso la ragazza salta il pasto. Il quadro comincia a chiarirsi ai miei occhi: madre possessiva e assillante, padre assente per lavoro, conflitto latente con la sorella studentessa universitaria-modello, spesso additata ad esempio…. Sparo la diagnosi di ……………….. e mi brucio in un secondo tutta la fiducia che avevano in me. Non le rivedo per mesi, finchè ritornano in ambulatorio raccontandomi che un altro medico, amico di famiglia, aveva confermato la mia ipotesi diagnostica riabilitandomi almeno in parte. Dire che il “Re è nudo” a volte non è conveniente.

14. Ho conosciuto A.L., 77 aa, dopo alcuni mesi che ho iniziato questo lavoro; mi aveva chiamato perché aveva le gambe gonfie e approfittando della visita così ci saremmo conosciuti perché aveva delle cose importanti e riservate da comunicarmi ed era per questo che non poteva venire in ambulatorio. Al mio arrivo la pz mi mostra le sue gambe che effettivamente sono edematose (è portatrice di varici agli inferiori ed inoltre è affetta da una insufficienza cardiaca ben compensata), ma capisco subito che gli edemi erano un pretesto. Serissima, con lo sguardo fisso e determinato, mi racconta delle sue sofferenze che ormai datano da anni: tutte le notti prega per l’umanità, vede delle minacciose croci di fuoco in cielo, foriere di eterna sventura per l’umanità e solo le sue preghiere impediscono a presenze oscure e maligne di materializzarsi. Ha reso partecipi di ciò il parroco ed anche il vescovo, ma data la loro inerzia è giunta alla conclusione che siano dalla parte del diavolo! E’ rimasta sola a combattere e non ce la fa più! Tutte le notti è costretta a subire le torture più spietate e sottili, ma quello che le fa più rabbia è il fatto che nessuno le creda e l’aiuti – e pensare che è solo grazie ai suoi sforzi che in tutti questi anni il Maligno non ha avuto il sopravvento. In un attimo di pausa, anche lei deve respirare di tanto in tanto, le chiedo se oltre al Lanitop e al Moduretic assumeva altri farmaci: mi risponde che ogni tanto assume delle gocce di Serenase, ma solo quando vuole lei, perché non si fida dei medici che glielo hanno prescritto. Quasi infastidita da questa intromissione, con tono cupo riprende a narrarmi delle sue battaglie, dei complotti orditi ai suoi danni, da cui per fortuna è sempre uscita indenne, della necessità che la gente apra gli occhi e veda ciò che solo lei pare vedere – legioni di diavoli che di notte prendono possesso del paese e sono fermati solo dalle sue invocazioni e preghiere-, è un torrente in piena, inarrestabile. Con un pretesto (la solita visita urgente) riesco finalmente ad allontanarmi, ripromettendomi di contattare la figlia per tentare di rimettere un po’ in carreggiata A. Verrò poi a sapere che A. ha sempre rifiutato gli psichiatri, che non assume i farmaci che le avevano consigliato, che , per fortuna non ha mai rappresentato un pericolo per nessuno. Ho tuttavia suggerito alla figlia di mettere le gocce di neurolettici (Serenase) insapori e incolori nel cibo o nell’acqua di A. visto che si tratta di una …………………………………………….